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“有兩個靈魂在我的胸中，他們總想分道揚鑣。”——歌德《浮士德》

經濟社會背景

對一個人來說，生命與健康有最根本的意義和價值，是人存在的基礎。自人類擺脫動物單純的生存本能狀態進入文明社會以來，追求健康長壽就成為最高級意識形態和終極目標，并隨著人類物質生活條件的不斷改善而發展。在生與死之間，任何物質財富均喪失了意義。無數家庭的“因病致貧、因病返貧”每天都在詮釋著這條基本規則。

我國經濟社會快速持續發展，社會和個人財富積累，人民物質生活水平不斷提高，吃、住、行基本生活成本明顯下降。城鄉居民“恩格爾系數”均低于40 %，主要人口的溫飽問題已經解決，社會進入相對富裕階段，人們對健康的意識日益強烈。

與此同時，國家新一輪醫療衛生體制改革、政府衛生投入增加、新醫藥物質、設備和技術的發展與普及應用，從醫藥費用和醫療衛生服務供給方面大大地激發了就醫需求和推動了醫療衛生領域發展。2015年，我國衛生總費用達到GDP的6%，并保持著每年10%的增長趨勢，人均衛生費用從2010年的1490.1元提高到2951.8元，且個人衛生支出已低于衛生總費用構成的30%。就醫意愿增加和費用支付力提高，大大激發了就醫行為，2016年全國門診達到77億人次，住院2億人次。

多種因素使疾病譜顯著變化

生活方式改變、社會生存壓力加大、環境污染、人均期望壽命增加等綜合健康危害因素突出，慢性非傳染病迅速發展為主要疾病負擔，構成全部死因的86.6 %。尤其是，疾病譜表現出主要疾病類型減少、趨同化，集中在腫瘤、心腦血管、糖尿病和慢性阻塞性肺疾患少數幾類上。越來越多的所謂“疑難雜癥”只是同時患有多種慢性病，給常規治療方案帶來巨大困難。而另一方面，在醫療技術上，這類患者的病因、病程、結局和處置手段又非常單一，多數情況下，不同病人的不同治療方案只是基于病人有幾種慢性病和相應的并發癥。同樣，逐漸增加的，幾乎接近全部死因1/3的腫瘤患者，盡管是各種不同的腫瘤越分越細，在疾病的終末階段的姑息治療措施也基本一樣。這類病人，雖然有低年齡發展趨勢，目前主體還是60～75歲人群，疾病過程已不能逆轉。這樣，實際上就形成了患有多種慢性病的老年人，在進入單器官或多器官衰竭病程時，幾乎均程序性地接受一場臨終前搶救。各種能夠獲得的藥物和以前僅在局部組織器官功能衰竭時短時使用的極端救治、生命支持設備，也越來越多地趨于長期使用以維持生命。

這種近乎同質的疾病發展、無法改變的病理結局、極差的病人生存質量、不斷高漲的醫療費用、社會絕大部分的醫療資源和經驗豐富的臨床專家竭盡全力地付出，身心疲憊卻得不到相應的結果，更別說有成就感。

人類的期望壽命越來越長

最近的研究提示，人可以活得更長，鼓勵了人對長壽的不懈追求。二戰以后，一批工業化國家經濟社會發展，居民的生活穩定，醫療保健服務普及，人均期望壽命穩定增長。目前，全球35個工業化國家人均期望壽命增長到接近83歲，到2030年將逐漸達到85歲。彼時，我國將接近80歲。韓國、日本和法國的婦女則可接近90歲。2015年底，美國和日本已經分別有71972位和61568位百歲老人。基于近60多年來穩定的生活條件，有研究對人類的生物學壽命進行了推算，提出了115歲的人類生存期限。人類實際壽命和預期壽命的增長，改變了傳統的將70歲作為高齡人口的看法，也應該在健康醫療服務領域對于這部分人群健康護理和醫療做出相應調整。根據全國流調，70～80歲人群是腫瘤、心腦血管、呼吸疾病等的高發與高死亡年齡段。這個人群是目前臨床上最常見的重癥救治對象。患者自身、家屬會盡一切努力，即使是冒著災難性衛生支出的巨大負擔甚至舉債，尋求治療。

醫生的困惑

100年前，美國醫生特魯多留下了他著名的墓志銘：有時，去治愈；常常，去緩解；總是，去撫慰。那時，有效治愈疾病的醫療手段非常有限，藥物很少，有限的手術，特別是還沒有抗生素，他本人也是死于肺結核。他的這種理念，是當時醫學發展水平和公眾對醫學認識程度的反映，得到了社會的認可，也曾經鼓勵和安撫了無數醫生和患者。但是，經濟社會發展到今天，醫學科技顯示出巨大的力量，以及我國市場經濟發展等多種因素的影響，使得廣大公眾和患者已經很難接受特魯多醫生的理念。治療終末期患者花費巨大，甚至耗盡家財積蓄，患者和家屬對治療結局有著極高的期望值，迫切要求治愈疾病，對處于疾病終末階段的親人，希望在醫術的功力下扭轉或至少是維持而愿不惜代價。患者本人，在有自主意識時，更是祈望醫生的回天之力。對于低收入家庭，往往造成災難性衛生支出而病人也未能存活下來。

幾乎每個死去的人都要經過手術、各種插管，并且這種現象每日每時越來越多地發生，成為了一種儀式，使得醫生深深地陷于困惑，動搖了他們對醫學本質的固有理念，包括最優秀的臨床醫生不斷地發問，醫學能做什么？如果醫生的職責就是延長終末期患者的生命，醫學在人生中的真正作用是什么？難道僅僅就是在人生的最后階段做出最后的努力么？是否還能發揮更有效、更積極的作用？最有效、最精華的醫療資源如何使用，使廣大的同質化的患者得到解脫？這些疑問，反映出醫生們陷入了“選擇的矛盾”。

哲學和倫理問題

醫生對大量終末期疾病的治療，感到巨大的壓力和迷茫。在使用一切可能的手段努力延長患者生命外，對于不良結局有充分的預期。這種對于生命的不言放棄和使用先進醫療手段的局限之間的沖突，是有限的醫療資源與源源涌來的疾病人群間的矛盾，實際上是生存與死亡的對立，是人類最本質的、無解的、永恒的矛盾。生命渴求使醫生的心靈受到困惑和折磨。任何時候，醫療救治手段的效果都有極限，雖然患者求生、家屬要治的祈望是無限的。面對繼續積極救治還是轉而采取姑息對癥處理，公眾往往將決定權交給醫生。

醫生的職責是用醫療技術手段，包括用藥、手術等救治患者，也包括對病情做出科學判斷。對醫生來講，不應承擔技術以外的責任。對于病情已經發展到需要決定是采取姑息安寧療護（Palliative Care），還是繼續積極治療措施，不能由臨床醫生來決定。這種決定是倫理、文化和患者、親屬利益的綜合考量。在客觀上，難于依據患者年齡作為依據。現在，以70、80歲已經僅僅是相對年齡尺度了，作為是否采取積極治療的“共識依據”已經不被接受。再者，生命的平等，不能以“價值”衡量和判斷來舍取，通常情況下，在政府和商業保險支付之外，患者和親屬往往會盡一切努力，哪怕出現“災難性衛生支出”。

疾病預防控制是唯一出路

當下，我國人口中有高血壓約2.5億，糖尿病1億，乙肝病毒感染者9 000萬，每年新發癌癥300 ~ 400萬例。這些疾病和健康風險人群每年所產生的嚴重疾病狀態，如果不對患者上游人群進行健康干預，僅僅依靠擴大醫院規模和改善醫療條件均無法給予所有人良好醫療服務。我國一年實施肝移植約2 000多例，但同期發生肝癌30萬例，肝硬化晚期約70萬例。我國1億糖尿病患者造成2 400萬糖尿病腎病，其中相當部分患者會逐漸發展為慢性腎衰竭，需經腎透析維持，極少數有機會接受腎移植。目前腎內科醫生已深感癥狀單一、數量巨大的糖尿病腎病病人潮水般涌來的壓力。

面對著生存與死亡這一無解的命題，人類是可以通過努力自救的，首先是緩解矛盾的尖銳性。針對慢病人群，按照世界衛生組織的估算，僅需經過一般性生活方式改變，就可以避免40 %的發病，60 %的死亡。如果采取個體針對性措施，包括將精準醫療提前到精準預防，結合預防性治療，有效減少發病和減少不良結局的比例還會大大提高，不得不去醫院尋求醫療救助的數量大大減少，可緩解醫生處理均質性疾病時的各種壓力。現在，在一些經濟富裕國家的老人，已經可以按自己意愿選擇臨終時死亡地點。美國在評選最適宜養老的州時，將老年人自己可選擇臨終地點作為主要標準之一，他們多數不選擇醫院。英國的一份調查顯示，越來越多的老年人和重病患者選擇在自己家中或臨終關懷中心而不是醫院度過自己最后的時間。能夠做出這樣選擇的前提，是老年人們在臨終前沒有在醫院才能有效控制的病痛。生理意義的生命的最高境界是擺脫了慢性病的困擾無疾而終。

在人類發展的進程中，現在已經到了必須要采取切實的措施控制慢性病的發生，這是聰明和有效的戰略。不減少兒童、成人肥胖，糖尿病例數就降不下來；不減少高血壓發病和有效控制，就無法減少心腦血管疾病；不改變吸煙等不良生活習慣和環境污染，癌癥發病就會不斷增加。另一方面，各級政府應擔負環境污染、食品安全、道路傷害等的主要管理與服務責任，為健康生活方式提供公共服務支持。

國家需要不斷完善疾控體系

推動健康中國建設，“將健康融入所有政策”，建立全民健康生活方式和安全、綠色環境，可將人群中可預防疾病減少到最低。但是，大量研究和實踐表明，健康生活方式不會在人群中自發形成，需要一支能夠開展全民健康管理、提高全民健康素質的專業技術隊伍。人群健康管理需要系統監測和評估，健康風險因素識別和干預，包括各種傳染病和慢性非傳染病，以及環境因素對健康的影響等。我國實施公共衛生服務和疾病預防控制業務的主要體系是疾病預防控制機構和隊伍。然而，長期以來，疾控體系在政府服務職能中的定位和發展一直未得到解決，形成了“疾控悖論”：一方面認為疾控體系職責不明確，現有人員資質混雜、基礎薄弱，不能起很大作用。但另一方面，又缺乏重視和支持，投入嚴重不足，人員待遇低，體系和人力資源規范化建設嚴重滯后，影響了綜合能力的提高。

一個功能完善的社會，需要良好的疾病預防控制體制、機制作為社會服務的基本構成，為居民提供健康管理和技術服務，執行政府的公共服務職責。大大減少可預防疾病發展為嚴重后果的數量，將大量優質醫療資源用于那些偶發的和不可避免的嚴重疾病，使人民更健康，醫療衛生服務更從容有效。